Фрагмін 10000МЕ 1мл N10 розчин для ін'єкцій

І Н С Т Р У К Ц І Я

для медичного застосування препарату

ФРАГМІН

(FRAGMIN)

Склад:

діюча речовина: 0,2 мл (1 шприц) розчину для ін’єкцій містять далтепарину натрію 2 500 МО (анти-Ха) або 5 000 МО (анти-Ха);

1 мл (1 ампула) розчину для ін’єкцій містить далтепарину натрію 10 000 МО (анти-Ха);

допоміжні речовини: для дозувань 2500 МО (анти-Ха)/0,2 мл та 10 000 МО (анти-Ха)/мл: натрію хлорид, вода для ін’єкцій; для дозування 5000 МО (анти-Ха)/0,2 мл - вода для ін’єкцій.

Лікарська форма. Розчин для ін’єкцій.

Фармакотерапевтична група. Антитромботичні засоби. Група гепарину.

Код АТС В01А В04.

Клінічні характеристики.

Показання.

·           Профілактика тромбоутворення в перед- і післяопераційний період.

·           Профілактика проксимального тромбозу глибоких вен у пацієнтів із захворюваннями, що вимагають постільного режиму, включаючи серед інших застійну серцеву недостатність (III або IV класу за класифікацією NYHA), гостру дихальну недостатність або гострі інфекції, за наявності провокуючого фактора ризику венозної тромбоемболії (такого як вік від 75 років, ожиріння, рак або венозна тромбоемболія (ВТЕ) в анамнезі).

·           Лікування тромбозу глибоких вен, а також тривала профілактика рецидивуючих венозних тромбоемболічних процесів у хворих на рак.

·           Профілактика згортання крові в системі екстракорпорального кровообігу під час гемодіалізу або гемофільтрації у пацієнтів з хронічною або гострою нирковою недостатністю.

·           Лікування венозної тромбоемболії з клінічними проявами тромбозу глибоких вен (ТГВ), легеневої емболії або обох цих захворювань.

·           Нестабільна стенокардія та інфаркт міокарда без зубця Q (нестабільний перебіг ішемічної хвороби серця), препарат застосовують одночасно з аспірином.

Протипоказання.

Гіперчутливість до препарату Фрагмін^® або інших низькомолекулярних гепаринів і/або гепаринів, наприклад спричинена гепарином імунна тромбоцитопенія (II типу) в анамнезі (підтверджена або підозрювана); алергія на свинину; гостра гастродуоденальна виразка; крововилив у мозок; крововилив у скловидне тіло; встановлений геморагічний діатез або інша активна кровотеча; тяжкі порушення згортання крові, тяжкі захворювання печінки, нирок, підшлункової залози; тяжка тромбоцитопенія, гіперменорея; виразка кишечнику; гострий або підгострий септичний ендокардит; геморагічний перикардит і геморагічний плеврит; травми або оперативні втручання на органах центральної нервової системи, органах зору та слуху; аневризма судин мозку; неконтрольована тяжка артеріальна гіпертензія; ретинопатія; загроза викидня; легенева кровотеча або туберкульоз в активній стадії.

Пацієнтам, які отримують Фрагмін^® з метою лікування, а не профілактики, протипоказана місцева та/або регіональна анестезія під час проведення планових хірургічних процедур (це стосується високих доз далтепарину, необхідних для лікування гострого тромбозу глибоких вен, легеневої емболії та нестабільного перебігу ішемічної хвороби серця).

Застосування епідуральної анестезії під час пологів суворо протипоказано вагітним, яким проводять лікування антикоагулянтами.

Пацієнтам з онкологічними захворюваннями та масою тіла < 40 кг на момент розвитку венозної тромбоемболії не слід застосовувати Фрагмін^® для тривалого лікування симптоматичної ВТЕ та профілактики її рецидиву через відсутність відповідних даних.

Далтепарин не слід застосовувати пацієнтам, які нещодавно (менше ніж 3 місяці тому) перенесли інсульт, окрім випадків, коли інсульт розвинувся внаслідок системної емболії.

Спосіб застосування та дози.

Застосовувати дорослим.

Не можна вводити препарат внутрішньом’язово. Через ризик виникнення гематоми слід уникати внутрішньом’язового введення інших медичних препаратів, якщо добова доза далтепарину перевищує 5 000 МО.

Шлях введення.

Фрагмін^® у попередньо наповнених шприцах – для підшкірного введення;

Фрагмін^® в ампулах – для підшкірного та внутрішньовенного введення.

У разі введення препарату Фрагмін^® підшкірно, переважно в підшкірну тканину передньобокової чи задньобокової зони черевної стінки або бічної частини стегна, пацієнт повинен знаходитися у положенні лежачи на спині; голку вводять на повну довжину вертикально (не під кутом) у об’ємну шкірну складку, утворену шляхом затискання шкіри між великим і вказівним пальцями; складку шкіри слід утримувати до кінця ін’єкції.

Фрагмін^®, розчин для ін’єкцій в ампулах, сумісний з 0,9 % розчином натрію хлориду (9 мг/мл) або 5 % розчином глюкози (50 мг/мл) для інфузій у скляних пляшках і пластикових контейнерах протягом 24 годин. Сумісність препарату Фрагмін^® з іншими розчинами не досліджувалася.

·           Профілактика тромбоутворення в перед- і післяопераційний період.

Профілактика тромбоутворення при хірургічних втручаннях у пацієнтів з помірним ризиком тромбозу. Вводять 2 500 МО підшкірно за 1-2 години до хірургічного втручання, а потім по 2 500 МО підшкірно щоранку впродовж усього періоду, поки пацієнт дотримується постільного режиму, — зазвичай 5-7 днів або більше.

Профілактика тромбоутворення при хірургічних втручаннях у пацієнтів з високим ризиком тромбозу. Вводять 2 500 МО підшкірно за 1-2 години до хірургічного втручання та ще   2 500 МО підшкірно через 8-12 годин. Надалі вводять по 5 000 МО підшкірно щоранку.

Як альтернативу вводять 5 000 МО підшкірно ввечері напередодні хірургічного втручання та по 5 000 МО підшкірно щовечора після хірургічного втручання.

Препарат застосовують упродовж усього періоду, поки пацієнт дотримується постільного режиму, — зазвичай 5-7 днів або більше.

Тривала профілактика тромбоутворення при ендопротезуванні кульшового суглоба.

Вводять 5 000 МО підшкірно увечері напередодні операції і по 5 000 МО підшкірно щовечора після операції. Препарат застосовують упродовж п’яти тижнів після операції.

Якщо введення препарату Фрагмін^® перед проведенням хірургічного втручання вважається недоцільним через високий ризик кровотечі під час операції, можливе післяопераційне введення препарату Фрагмін^® (див. розділ «Фармакодинаміка»).

·           Профілактика проксимального тромбозу глибоких вен у пацієнтів із захворюваннями, що вимагають постільного режиму.

Рекомендована доза далтепарину натрію 5 000 МО один раз на добу. Застосування далтепарину натрію триває до 14 днів.

·           Лікування тромбозу глибоких вен, а також тривала профілактика рецидивуючих венозних тромбоемболічних процесів у хворих на рак.

Венозні тромбоемболічні процеси.

Рекомендовані дози:

200 МО/кг маси тіла підшкірно один раз на добу.

Одноразова доза не повинна перевищувати 18 000 МО.

Дози можна коригувати відповідно до даних, наведених у таблиці 1.

Таблиця 1

Маса тіла (кг)	Доза (МО)
< 46	7500
46–56	10 000
57–68	12 500
69–82	15 000
> 83	18 000

Для пацієнтів з підвищеним ризиком виникнення кровотечі або тих, хто знаходиться у тяжкому стані (наприклад, у зв’язку з емболією легеневої артерії), рекомендована доза становить 100 МО/кг маси тіла підшкірно двічі на добу. Моніторинг протизгортальної дії переважно не потрібен, однак можна проводити аналіз рівня анти-Ха у плазмі крові. Забір зразків крові потрібно проводити через 3–4 години після підшкірної ін’єкції, коли досягається максимальний рівень концентрації препарату в плазмі крові. Рівень анти-Ха у плазмі крові повинен бути в межах від 0,5 до 1,0 МО/мл.

Тривалість лікування.

Зазвичай тривалість лікування становить від 5 до 10 днів. При переході на лікування пероральними антикоагулянтами введення препарату Фрагмін^® слід здійснювати і далі до досягнення терапевтичних значень МНО (міжнародного нормалізованого відношення) і протромбінового часу (проба Квіка).

Тривала профілактика рецидивуючих тромбоемболічних процесів у пацієнтів з онкопатологією.

1-ий місяць:

Протягом перших 30 днів лікування – по 200 МО/кг маси тіла підшкірно один раз на добу. Максимальна добова доза не повинна перевищувати 18 000 МО.

2-ий – 6-ий місяці:

Рекомендована доза становить приблизно 150 МО/кг маси тіла підшкірно один раз на добу, яку вводять, використовуючи попередньо наповнені шприци. Рекомендовані добові дози наведені у таблиці 2:

Таблиця 2

Маса тіла (кг)	Доза (МО)
≤ 56	7 500
57–68	10 000
69–82	12 500
83–98	15 000
≥99	18 000

Рекомендована тривалість лікування складає 6 місяців (із урахуванням першого місяця лікування). Рішення щодо доцільності більш тривалої терапії базується на оцінюванні співвідношення ризик/користь, беручи до уваги прогресування онкологічного захворювання. У дослідженні CLOT данні щодо тривалості терапії далтепарином більше ніж 6 місяців відсутні.

Рекомендоване зниження дози при тромбоцитопенії, обумовленій хіміотерапією.

Якщо кількість тромбоцитів знижена нижче 50 000/мм³, лікування препаратом Фрагмін^® слід призупинити до відновлення показників до рівня вище 50 000/мм³.

Якщо кількість тромбоцитів становить 50 000–100 000/мм³, початкову дозу слід зменшити на 17–33 % (таблиця 3) відповідно до маси тіла пацієнта. Після відновлення показників, тобто коли кількість тромбоцитів перевищуватиме 100 000/мм³, лікування можна поновити за попередньою схемою.

Зниження дози препарату Фрагмін^® при кількості тромбоцитів 50 000–100 000/мм³

Таблиця 3

Маса тіла (кг)	Початкова доза (МО)	Знижена доза (МО)	Середнє зниження (%)
≤ 56	7 500	5 000	33
57–68	10 000	7 500	25
69–82	12 500	10 000	20
83–98	15 000	12 500	17
≥ 99	18 000	15 000	17

·           Профілактика згортання крові під час гемодіалізу або гемофільтрації.

Пацієнти з хронічною нирковою недостатністю без відомого додаткового ризику кровотечі.

Тривалий гемодіаліз або гемофільтрація — гемодіаліз/гемофільтрація тривалістю більше
4 годин: застосовують внутрішньовенно болюсно 30-40 МО/кг маси тіла з подальшим внутрішньовенним інфузійним введенням по 10-15 МО/кг маси тіла/годину.

Короткий гемодіаліз або гемофільтрація — гемодіаліз/гемофільтрація тривалістю менше
4 годин: застосовують як зазначено вище, або у вигляді одноразової болюсної ін’єкції Фрагміну в дозі 5 000 МО (анти-Xa).

Як у разі тривалого, так і в разі короткого гемодіалізу та гемофільтрації рівні анти-Ха у плазмі повинні знаходитися в межах 0,5-1,0 МО (анти-Ха)/мл.

Пацієнти з гострою або хронічною нирковою недостатністю з високим ризиком кровотечі.

Застосовують внутрішньовенно болюсно 5-10 МО/кг маси тіла з подальшим внутрішньовенним інфузійним введенням із розрахунку 4-5 МО/кг маси тіла/годину.

Рівні анти-Ха у плазмі повинні знаходитися в межах 0,2-0,4 МО (анти-Ха)/мл.

При необхідності рекомендується контролювати антитромботичну дію препарату Фрагмін^® шляхом визначення активності анти-фактора Ха, використовуючи визначення кількісного вмісту відповідного хромогенного субстрату. Проведення цих аналізів необхідне з огляду на те, що Фрагмін^® чинить лише помірну дію на такі показники згортання крові, як АЧТЧ (активованого часткового тромбопластинового часу) або протромбіновий час.

·           Лікування венозної тромбоемболії з клінічними проявами тромбозу глибоких вен (ТГВ), легеневої емболії або обох цих захворювань.

Фрагмін^® можна вводити у вигляді підшкірної ін’єкції один раз або два рази на добу.

Введення один раз на добу.

Вводять 200 МО/кг маси тіла підшкірно один раз на добу. Моніторинг антикоагулянтної активності не є необхідним. Одноразова добова доза не повинна перевищувати
18 000 МО.

Введення два рази на добу.

Доза 100 МО/кг маси тіла підшкірно два рази на добу може бути застосована для пацієнтів з підвищеним ризиком кровотечі. Таке лікування зазвичай не потребує моніторингу, однак можна провести функціональний аналіз активності анти-фактору Ха. Відбір зразків для аналізу слід здійснювати через 3-4 години після підшкірної ін’єкції, коли досягається максимальний рівень препарату в плазмі. Рекомендовані рівні анти-фактору Ха у плазмі крові становлять 0,5-1,0 МО (анти-Ха)/мл.

Одночасно можна негайно розпочинати антикоагулянтну терапію із застосуванням пероральних антагоністів вітаміну К. Застосування препарату Фрагмін^® продовжують доки рівні факторів протромбінового комплексу (фактор II, VII, IX і X) не знизяться до терапевтичних. Зазвичай тривалість комбінованої терапії повинна становити не менше п’яти днів.

·           Нестабільна стенокардія та інфаркт міокарда без зубця Q (нестабільний перебіг ішемічної хвороби серця).

120 МО/кг маси тіла вводять підшкірно кожні дванадцять годин протягом 8 днів, якщо, на думку лікаря, такий режим застосування чинить сприятливу терапевтичну дію. Максимальна доза становить 10 000 МО/12 годин.

Пацієнти, які потребують застосування препарату протягом більше ніж 8 днів в очікуванні ангіографії/реваскуляризації, повинні отримувати фіксовану дозу 5 000 МО (жінки з масою тіла < 80 кг і чоловіки з масою тіла < 70 кг) або 7 500 МО (жінки з масою тіла ≥ 80 кг і чоловіки з масою тіла ≥ 70 кг) кожні 12 годин. Препарат рекомендується застосовувати до дня проведення процедури реваскуляризації (черезшкірної транслюмінальної коронарної ангіопластики (ЧТКА) або аорто-коронарного шунтування (АКШ)), але не довше ніж протягом 45 днів.

Ниркова недостатність.

У разі тяжкої ниркової недостатності, що визначається як кліренс креатиніну <30 мл/хв, дозу препарату Фрагмін^® потрібно скорегувати на основі активності анти-Ха. Якщо рівень анти-Ха знаходиться за межами бажаного діапазону, дозу препарату Фрагмін^® слід відповідним чином підвищити або знизити, а визначення рівня анти-Ха повторити після введення 3-4 відкоригованих доз. Таку корекцію дози слід здійснювати до досягнення бажаного рівня анти-Ха.

Виходячи з даних, отриманих в ході дослідження CLOT, спостережувані середні рівні (мінімум, максимум) через 4 та 6 годин після введення препарату пацієнтам без тяжкої ниркової недостатності становили 1,11 МО/мл (0,6; 1,88) та 1,03 МО анти-Ха/мл (0,54; 1,70) відповідно на 1-му та на 4-му тижні застосування далтепарину у дозі 200 МО/кг один раз на добу. Визначення активності анти-Ха здійснювали із застосуванням хромогенного методу.

Пацієнтам з підвищеним ризиком кровотечі Фрагмін^® рекомендується вводити два рази на добу згідно з режимом, описаним вище в цьому розділі (абзац «Введення два рази на добу»).

Пацієнти з печінковою недостатністю.

Немає потреби в корекції дози.

Пацієнти літнього віку.

Застосування препарату Фрагмін^® пацієнтам літнього віку не потребує корекції дози.

Діти.

Безпека та ефективність застосування далтепарину натрію у дітей не встановлені. Наявні на сьогодні дані наведено в розділі «Фармакологічні властивості», однак рекомендації стосовно дозування відсутні.

Моніторинг рівнів анти-Ха у дітей.

Визначення максимальних рівнів анти-Ха приблизно через 4 години після введення препарату має бути розглянуто у певних особливих популяціях пацієнтів, які отримують Фрагмін^®, наприклад у дітей. При терапевтичному застосуванні із введенням препарату один раз на добу максимальні рівні анти-Ха, як правило, повинні знаходитися в діапазоні від 0,5 до 1,0 МО/мл через 4 години після введення препарату. У пацієнтів зі зниженою та зміненою фізіологічною функцією нирок, наприклад у новонароджених, рекомендується ретельний моніторинг рівнів анти-Ха. При застосуванні препарату з метою профілактики рівні анти-Ха, як правило, повинні знаходитися в діапазоні 0,2-0,4 МО/мл.

Побічні реакції.

Близько 3 % пацієнтів, які застосовували препарат з профілактичною метою, повідомляли про виникнення побічних ефектів.

Побічні реакції, про які повідомлялося і які розцінені як можливо пов’язані із застосуванням далтепарину натрію, зазначено в таблиці 4 відповідно до класу систем органів і частоти виникнення: часті (≥1/100, <1/10), нечасті (≥1/1 000, <1/100), рідкісні (≥1/10 000).

Таблиця 4

Клас системи органів	Частота виникнення	Побічні реакції
Порушення з боку системи кровотворення та лімфатичної системи	Часті	Легка форма тромбоцитопенії (I типу), яка в разі отримання лікування зазвичай має оборотний характер
	Невідомо*	Тяжка імуноопосередкована тромбоцитопенія (II типу), що може бути асоційована з тромбозом, тромбоемболією або дисемінованим внутрішньосудинним згортанням та зменшенням антикоагулянтного ефекту. У цих випадках терапію препаратом Фрагмін® слід припинити негайно та пацієнтів поінформувати, що їм більше ніколи не слід застосовувати препарати, які містять гепарин
Порушення з боку імунної системи	Нечасті	Гіперчутливість
	Рідкісні	Анафілактичний шок
	Невідомо *	Анафілактичні реакції; алергічні реакції з такими проявами, як нудота, головний біль, підвищення температури, біль у кінцівках, блювання, риніт, сльозотеча, задишка, бронхоспазм, гіпотензія
Порушення з боку нервової системи	Невідомо *	Повідомлялося про внутрішньочерепні кровотечі, деякі ‑ з летальним наслідком
Порушення з боку серця	Невідомо *	Тромбоз штучного клапана серця
Порушення з боку судинної системи	Часті	Кровотеча
	Невідомо *	Брадикардія, поодинокі випадки пріапізму та вазоспазму
Порушення з боку органів шлунково-кишкового тракту	Рідкісні	Метаболічний ацидоз
	Невідомо *	Повідомлялося про ретроперитонеальні кровотечі, деякі ‑ з летальним наслідком
Порушення з боку печінки та жовчовивідних шляхів	Часті	Минуще підвищення активності трансаміназ
	Невідомо *	Мелена
Порушення з боку шкіри та підшкірної тканини	Нечасті	Кропив’янка, свербіж
	Рідкісні	Некроз шкіри, минуща алопеція
	Невідомо *	Висипання, петехія, пурпура
Порушення з боку сечовидільної системи	Невідомо *	Кровотеча урогенітального тракту
Порушення загального характеру та реакції в місці введення	Часті	Підшкірна гематома в місці ін’єкції, біль у місці ін’єкції
	Нечасті	Локальні реакції в місці ін’єкції, такі як склероз, почервоніння, зміна кольору шкіри
	Рідкісні	Кровотеча у місці введення
	Невідомо *	Можливе підвищення рівня тироксину, оборотна затримка калію, хибні показники рівнів холестеролу, глюкози крові та результатів бромсульфалеїнового тесту
Травми, отруєння та ускладнення процедур	Невідомо *	Спінальна або епідуральна гематома

*Неможливо встановити на підставі наявних даних.

Ризик кровотечі залежить від дози. Більшість кровотеч були легкої інтенсивності. Повідомлялося про тяжкі кровотечі, деякі ‑ з летальним наслідком.

Препарати гепарину можуть спричиняти гіпоальдостеронізм, що може призвести до підвищення рівня калію в плазмі. У рідкісних випадках можливий розвиток клінічно значущої гіперкаліємії, особливо в пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю та цукровим діабетом (див. розділ «Особливості застосування»).

Тривале застосування гепарину супроводжувалося ризиком розвитку остеопорозу. Незважаючи на те, що при застосуванні далтепарину це явище не спостерігалося, ризик розвитку остеопорозу не виключається.

Діти.

Очікується, що частота виникнення, тип і тяжкість побічних реакцій у дітей будуть такими самими, як і в дорослих. Безпека тривалого застосування далтепарину не встановлена.

Передозування.

Антикоагулянтна дія (тобто подовження АЧТЧ) препарату Фрагмін^® інгібується протаміном. Оскільки протамін інгібує первинний гемостаз, його слід застосовувати тільки в екстрених випадках. Продовження часу згортання крові під дією препарату Фрагмін^® можна повністю нейтралізувати протаміном, однак активність анти-Ха нейтралізується лише до 25-50 %. 1 мг протаміну інгібує дію 100 МО (анти-Xa) препарату Фрагмін^®.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність.

Далтепарин не перетинає плацентарний бар’єр. Значна кількість даних щодо застосування препарату вагітним (результати застосування більше ніж 1 000 пацієнткам) підтверджує відсутність мальформативного ефекту чи фето-/неонатальної токсичності. За наявності клінічних показань Фрагмін^® можна застосовувати під час вагітності.

При застосуванні далтепарину під час вагітності можливість небажаної ембріональної дії є малоймовірною. Однак оскільки можливість небажаної дії на плід не можна повністю виключити, застосовувати далтепарин під час вагітності слід тільки за наявності чітких показань до застосування.

Опубліковано дані про застосування далтепарину більше ніж 2 000 вагітних жінок (дослідження, серії випадків та окремі випадки). При застосуванні цього препарату спостерігалася більш низька схильність до кровотеч та більш низький ризик остеопоротичних переломів, ніж при застосуванні нефракціонованого гепарину. В ході наймасштабнішого проспективного дослідження «Ефективність профілактики тромбозів у вигляді втручання під час вагітності» (Efficacy of Thromboprophylaxis as an Intervention during Gravidity, EThIG) за участю 810 вагітних жінок досліджувалася спеціально розроблена для вагітних схема стратифікації ризику (низький, високий, дуже високий ризик розвитку венозної тромбоемболії) при щоденному застосуванні далтепарину у дозі 50-150 МО/кг маси тіла (у поодиноких випадках до максимальної ‑ 200 МО/кг маси тіла). Проте застосування низькомолекулярних гепаринів під час вагітності вивчалося в ході лише незначної кількості рандомізованих контрольованих досліджень.

Результати досліджень на тваринах свідчать про відсутність у далтепарину тератогенних або фетотоксичних властивостей.

Застосування епідуральної анестезії під час пологів категорично протипоказане жінкам, які отримують високі дози антикоагулянтів (див. розділ «Протипоказання»). Препарат слід з обережністю застосовувати при лікуванні хворих з підвищеним ризиком кровотечі, наприклад жінок у передпологовому, пологовому та післяпологовому періодах (див. розділ «Особливості застосування»). Встановлено, що у вагітних в останньому триместрі період напіввиведення анти-Ха далтепарину становить від 4 до 5 годин.

Повідомлялося про відсутність реакції на лікування у вагітних жінок зі штучними клапанами серця під час отримання повних доз низькомолекулярних гепаринів. З огляду на відсутність чіткої інформації про дозування, ефективність та безпеку застосування препарату в таких умовах не рекомендується застосовувати Фрагмін^® вагітним зі штучними клапанами серця.

Годування груддю.

Існують обмежені дані про проникнення далтепарину в грудне молоко жінки. В ході одного дослідження у 15 жінок (у період з 3-го по 5-й день лактації та через 2-3 години після отримання далтепарину з профілактичною метою) в грудному молоці були виявлені незначні рівні анти-Ха, що становили від 2 до 8 % рівня у плазмі та були еквівалентні співвідношенню концентрацій у молоці/плазмі <0,025-0,224. Антикоагулянтна дія на організм немовлят є малоймовірною.

Наявність ризику для грудної дитини не виключається. Рішення про продовження/припинення годування груддю або продовження/припинення терапії препаратом Фрагмін^® потрібно прийматися з урахуванням користі вигодовування годування груддю для дитини та користі терапії препаратом Фрагмін^® для жінки.

Фертильність.

Виходячи з наявних клінічних даних, немає доказів того, що далтепарин натрію впливає на фертильність. У ході досліджень далтепарину натрію на тваринах не було виявлено впливу препарату на фертильність, спарювання або пері- та постнатальний розвиток.

Діти.

Безпека та ефективність застосування далтепарину натрію для дітей не встановлені. Наявні на сьогодні дані наведено в розділі «Фармакологічні властивості», однак рекомендації стосовно дозування відсутні.

Особливості застосування.

Не слід застосовувати препарат пацієнтам з уретро- та нефролітіазом, хронічним алкоголізмом через ризик кровотеч.

З обережністю препарат слід застосовувати пацієнтам зі злоякісними новоутвореннями з тенденцією до кровотеч; з печінковою або нирковою недостатністю або пептичною виразкою в анамнезі; пацієнтам з підвищеним ризиком розвитку кровотечі, наприклад, після операції або травми, геморагічного інсульту, тромбоцитопенії або порушенні функції тромбоцитів, неконтрольованій артеріальній гіпертензії, гіпертонічній або діабетичній ретинопатії, пацієнтам, які отримують супутні антикоагулянти/антиагреганти (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Крім того, слід з обережністю застосовувати далтепарин у високих дозах (наприклад у дозах, необхідних для лікування гострого тромбозу глибоких вен, легеневої емболії та нестабільного перебігу ішемічної хвороби серця).